傷病手当金と障害年金


就業している方は、病気やケガで会社を休まなければならない場合があります。

「労災」とは異なる制度に「傷病手当金」があります。事業主に状況報告を行い、病休としての療養休暇中は、月給まで保障されていればまだ問題は少なくて済みますが、事業主から給与を支給されない場合も少なくありません。それでは自分や家族の生活が維持できなくなりますから、死活問題になります。

そのために健康保険加入者に生活保障という観点から、「傷病手当金」を受け取る権利があります。標準報酬月額の3分の2を受給できますが、「傷病手当金」は「労災」と制度趣旨が別々となっている理由は、健康保険から支給されるか労働保険から支給されるかにより区別され、取り扱う行政機関が異なるからです。



傷病手当金が支給される条件


1.業務外の事由による病気やケガによる傷病
休職休業は療養のためであることが条件です。働けない状況下で、自費で医療機関にかかり、就労不可能という証明書があれば、入院せず自宅療養であっても支給対象となります。

ただし、休職した期間に会社から給与をもらっていないことが前提ですが、傷病手当金の金額より低い給与をもらったときでも支給対象になります。



2.就労できない判定は保険者
病気やケガによる傷病手当金支給における判定は、保険者側にあります。被保険者(請求申請者)は、必要書類を添付して申請します。保険者側は健康保険法等に基づいて可否を判断しますが、申請先は全国健康保険協会です。各都道府県に支部を設置しており、相談窓口にもなっています。

ただし、就労中であっても業務外による傷病として認定される場合があります。また会社に就業できない状態が条件となりますが、家事などによる副業は認定として認められています。



3.連続して4日以上、就労できない状態
連続して4日以上就労不能状態が条件であり、待機期間は3日とされています。3日間は、有給休暇・土日祝がある場合があり、公休日は給与計算に含まれているか関係なく起算日となります。



傷病手当金が支給されない条件


1.業務外の事由ですから、通勤による災害事故などによる疾病は労災認定の対象となり、「傷病手当金」の支給対象にはなりません。

2.退職など資格喪失の前日までに、傷病手当金を受けているか受けられる状態である時は支給されますが、一旦復職すれば支給されません。

3.傷病手当金と退職老齢厚生年金を受けている場合は、原則として支給対象になりません。

4.自営業者など国民健康保険加入者は支給対象になりません。

5.出産手当金を同時にもらっている場合は出産手当金が優先され、傷病手当金は支給されません。

6.最長で1年6カ月の期間、受給できますが、その期間中に退職し社会保険を任意継続している場合は、支給を受けることはできません。



提出書類


1.「健康保険疾病手当金請求書」という申請書に記入しますが、事業主、診断する医師が記入する欄もあります。継続して支給を受けるときは、毎月申請が必要です。

2.直前の1カ月の賃金台帳・出勤簿の写し
初回申請分は、事業主の申請期間とその期間前、勤務していた証拠となる実質の書類として、出勤簿・タイムカードの写しが必要です。

3.会社役員の場合は役員会議の議事録の写し
傷病手当金は従業員に限らず、社長、役員も対象となります。役員が申請する場合、役員会議の議事録のコピーが必要です。



障害年金について


障害年金は障害基礎年金と障害厚生年金に区分され、加入条件が国民年金か厚生年金かに依ります。いずれも障害認定が前提となっていますが、平成28年4月から障害1級認定だと、約97万円が支給されます。18歳未満の子どもだとすると「子の加算」が増額されます。第1子・第2子だとすると各約22万円の加算になります。障害厚生年金だと障害基礎年金に上乗せして一定の計算の下で支給されます。



傷病手当金と障害年金の調整について


傷病手当金は他の制度により給付を受けることにより、支給額を減らして調整します。併給調整は他の制度の給付とバランスを保ち、あまりに給付金額が多くなり過ぎないように調整する趣旨です。

なお、障害厚生年金と障害手当金がありますが、支給原因が同一の病気として併給を受けていれば調整されます。一時金である「障害手当金」も障害厚生年金の一部ですから、傷病手当金と支給調整されます。一時金は金額にして大きいですが、年間定額年金とは異なり一時的ですから、傷病手当金は障害年金の金額を上回るまで支給されず、上回ったとき調整されます。また障害年金の支給原因となる傷病と傷病手当金の支給原因となる傷病が異なる場合、併給調整はありません。



具体的には、

1.同一傷病により障害厚生年金と傷病手当金が両方受給できる場合
2.同一傷病により障害基礎年金と傷病手当金が両方受給できる場合
3.同一傷病により障害手当金と傷病手当金が両方受給できる場合


など各々の場合により、傷病手当金の全額支給停止、条件付きで併給調整などがあります。詳しくは障害年金専門の社会保険労務士までお尋ねください。









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